（2024-03-29 生命时报）接种HPV疫苗 25岁开始早筛 治疗癌前病变 九成宫颈癌可预防

          日期：2024-03-29     来源：生命时报（肿瘤防治19）    作者：张宏伟

       宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，虽然凶险，但它也是目前唯一病因明确、可防可控的癌症。近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发表宫颈癌筛查综述，详细阐述了人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌发生的病理机制，并指出青春期接种HPV疫苗，有助预防90%以上的宫颈癌前病变和癌症发生。
       2020年全球新发宫颈癌60万例，死亡34万例，分别位居全球女性恶性肿瘤发病和死亡的第4位和第3位。其中，88%的新发和91%的死亡病例发生在中低收入国家。根据国家癌症中心发布的《2022 年中国恶性肿瘤疾病负担情况》显示，我国宫颈癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。其中，我国2022年宫颈癌的发病人数15.07万，死亡人数5.57万，死亡率居中国女性恶性肿瘤第六位。我国宫颈癌患者中位发病年龄为51岁，主要好发于2个年龄段，以40~50岁为最多，60~70岁又一高峰出现，且近年来平均发病年龄逐渐降低，有年轻化趋势。
       目前已经明确，在宫颈癌发生、演变的过程中，HPV感染是最为重要的环节。HPV有超过100种，能致癌的至少有13~16种，后者被称为高危型HPV。其中，16、18 亚型导致超过70%的宫颈癌，属于非常高危的亚型。女性的一生中，感染高危型HPV的概率高达70%以上，像性卫生不良、多性伴侣等因素，都可能增加HPV感染风险。大多数感染会在12~24 个月内自然消失，不到10%会最终发展为宫颈上皮内瘤变或宫颈癌。这是因为，除了持续性高危型HPV感染外，宫颈癌的发生还需其他因素共同作用。《宫颈癌诊疗指南（2022 年版）》指出，月经及孕产因素、吸烟、口服避孕药、自身免疫性疾病或者长期免疫抑制剂、营养不良/营养失调等，也可能增加癌变风险。
       基于上述明确的病因，宫颈癌已成为唯一拥有完备的防控手段的恶性肿瘤，有望被彻底消除。目前，接种 HPV疫苗、筛查和早诊早治等完善的三级防控手段，已成为人类拦住宫颈癌的“三道关卡”。
       第一关：HPV 疫苗有效预防宫颈癌。接种HPV疫苗有助于预防HPV感染、癌前病变和癌症。现行指南建议，所有儿童在9岁时均可接种疫苗，13岁前间隔6～12个月接种2剂HPV疫苗13~26岁未接种疫苗者应接种疫苗；15岁及以上开始接种疫苗者，建议接种3剂。疫苗的主要作用为预防，大多数研究显示，14 岁前接种疫苗获益最大，随着年龄的增加，接种疫苗的有效性会逐渐降低，建议27~45岁的女性与医生商议后再接种疫苗。
       第二关：早筛降低终身患病风险。从HPV感染发展到宫颈癌往往需要5~15 年的时间，通过早筛，在细胞病变前进行治疗，可将宫颈癌终身风险降低到0.5%以下。宫颈癌的筛查手段主要包括细胞学检查、HPV 检测。研究表明，宫颈癌风险在30岁左右开始增加。因此，建议25~65岁的女性至少每5年进行一次筛查；高风险人群（既往有异常结果、有癌前病变或使用免疫抑制剂）需每隔1～3年筛查一次。现行指南不建议对以下无症状患者进行筛查：年龄低于21岁；无宫颈者（如子宫切除术后，但无宫颈癌或癌前病变史）；年龄超过65岁且符合停止筛查要求。
       第三关：宫颈癌前病变能够遏制。通常，免疫系统会在数月或数年内清除HPV感染。如果感染持续存在，可能会导致癌前病变。治疗癌前病变的方法包括电切、消融等。临床上，通过消除阴道镜检查发现的病变组织，或预防性除去整个宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接处组织，可以消除已经发生癌前转化的HPV感染细胞，降低宫颈癌风险。数据显示，电切或消融后，宫颈癌前病变在6个月时的短期复发风险分别为1.6%和2.9%，12个月时复发风险上升到3.2%和7.2%。因此，指南建议每隔3年筛查一次，直到65岁。