（2023-05-30 上海大众卫生报）HPV感染，哪些情况需治疗

日期：2023-05-30      来源：上海大众卫生报（伊人14）    作者：肖凤仪

       “高危型人乳头状瘤病毒（HPV）+持续感染”是宫颈癌的罪魁祸首，所以经常会有HPV阳性患者急切地要求治疗。其实，绝大多数女性一生中都感染过HPV，但大部分都会被机体自我清除。我们要做的是，一方面提高自身抵抗力，另一方面定期监测HPV是否引起宫颈病变，并且及时干预，阻止疾病的进展。
       HPV阳性怎么办
       仅仅一张HPV阳性的报告，并不能明确患者是否有宫颈癌或者癌前病变。如果发现HPV特别是高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）阳性，首先要看是否已经做了宫颈细胞学检查（LCT、TCT等）。当HPV阳性时，一般宫颈细胞学检查报告有几种情况。
       NILM（未见上皮内病变细胞或恶性细胞）
       解读：即宫颈细胞正常，无需特殊处理，定期随访、适当锻炼、规律作息即可。但是，HPV16 或者18阳性是例外，因为这两种亚型的致癌风险非常高，所以，无论细胞学结果如何，都应该进一步接受阴道镜检查。如果是其他10余种高危型HPV阳性，持续1年及以上者也建议阴道镜检查。
       ASC-US（非典型意义的鳞状细胞或不能明确意义的不典型鳞状细胞）
       解读：提示不确定这些细胞是否异常。如高危型HPV阳性，建议行“阴道镜+宫颈活检”。
       ASC-H（非典型鳞状细胞，不排除高级别鳞状上皮内病变）
       解读：虽不能明确意义，但倾向于有病变。建议行“阴道镜+宫颈活检”。
       LSIL（低级别鳞状上皮内病变）
       解读：表示可能有宫颈癌前病变，但不用太紧张，大多为低级别病变。建议行“阴道镜+宫颈活检”。
       HSIL（高级别鳞状上皮内病变）
       解读：表示有可疑癌前病变细胞，需要进一步确诊并治疗，不然发展为癌的可能性较大。建议尽快行“阴道镜+宫颈活检”。
       AGC（非典型腺细胞）
       解读：表示腺上皮病变可能，包括宫颈来源和宫腔来源等。建议B超检查子宫内膜，尽快行“阴道镜+宫颈活检+宫颈管搔刮术”以明确诊断，必要时诊断性刮宫或宫腔镜检查排除内膜病变。
       鳞状细胞癌
       解读：高度可疑宫颈癌。建议尽快行“阴道镜+宫颈活检”以明确病变程度和范围。

       低级别病变如何治疗
       一般而言，宫颈、阴道、外阴的低级别鳞状上皮内病变，有较大好转可能。所以患者可以选择随访或物理治疗（包括激光、冷冻、光动力等）。通常年轻、有生育要求的女性，更多会选择随访或者光动力治疗。如果低级别病变持续超过2年，根据文献报道有13%的患者可能存在CIN2（宫颈上皮内瘤变2阶段，CIN1~CIN3统称为宫颈癌前病变阶段）以上的病变，因此可考虑密切随访，也可采用更积极的物理治疗或超高频电波刀（LEEP术）。
       阴道镜活检病理为低级别病变，而宫颈细胞学检查为HSIL或ASC-H的患者，通常建议行诊断性锥切术或者请有经验的病理科医生再次阅片，确认细胞学检查的结果。
       如果是宫颈管搔刮发现的低级别病变，因为可能存在位置较深的高级别病变，建议行LEEP术或者密切随访，而不建议行消融性的物理治疗，以免漏诊。

       高级别病变如何治疗
       高级别鳞状上皮内病变的患者，通常建议LEEP术或冷刀锥切，根据术后病理、切缘情况，结合患者的生育要求等，可能需要后续进一步手术治疗。
       相对于冷刀锥切，LEEP术因手术时间短、技术相对简单、并发症发生率低、愈合过程中极少宫颈变形等优点，得到更广泛的应用。
       部分年轻有生育要求的 CIN2患者，如果转化区是1型或2型，可以考虑对生育影响较小的激光等物理治疗。接受治疗的高级别病变患者，随访期间发生浸润癌的风险仍高于普通人群10倍，因此，治疗后长期随访是必要的。