1、子宫颈脱落细胞学技术在妇产科中的应用

    脱落细胞学检查是宫颈癌及其浸润前病变筛查或诊断的最为主要的方法。半个多世纪的实践证明，到目前为止，宫颈的脱落细胞学检查依然是宫颈癌早期发现的最为有效的方法。通过有效的细胞学筛查大约可以使宫颈癌的总体发病率下降2/3左右，调查发现，如果妇女一生中做过2次宫颈细胞学检查可以使其浸润性宫颈癌的发病风险降低43％，如果每年做一次可以降低浸润性癌的风险93％。因此，在世界范围内，不管采用何种筛查或检查程序，宫颈脱落细胞学检查都是最基本的方法。国内宫颈鳞癌发病率近年来有所升高，以上海地区为例，从70年代的26/10万，通过有效的细胞学检查，到80年代末期下降到3.7/10万，但到2003年已经上升到4.85/10万。

    子宫颈细胞学的确诊率很高，现已广泛用于无症状人群的普查、癌前期病变的筛查以及宫颈癌患者保守治疗和放射治疗后的随访。

    目前，国内宫颈脱落细胞检查存在的主要问题是：（1）缺乏有效的质控体系。对于传统的抹片技术而言，取样的质量是影响最终诊断的最重要的影响因素之一，根据我们的测算，如果严格按照TBS对样本的评价要求，大约30-50%的抹片涂片是不合格的。因此，如果临床医生能够按照规定的标准程序取样，可以极大地改善诊断质量。再则，细胞病理医生没有按照规定的要求处理涂片，很多医院目前依然采用HE染色；最重要的是，多数医院缺乏对涂片诊断的随访调查，由于细胞学诊断的不稳定性，使得临床对细胞学检查的可信度降低，甚至减少了该项技术的应用，使得该项检查在宫颈癌的早期诊断中没有发挥应有的作用。液基细胞学技术可以极大地改善涂片质量，但由于目前液基细胞学制片技术鱼龙混杂，相当多的“液基技术”没有经过严格的检验，涂片质量和阳性检出率令人怀疑。即便是好的液基技术，也并不意味着就一定能够做出合格的涂片。因此，广大的临床医生在细胞学取样时始终坚持高质量的取样是细胞学质量控制的第一步。不管通过何种方式制片，始终坚持对所诊断的涂片进行随访和病理组织学对照，使这两项不同的病理技术获得相互参照的机会，不仅有益于诊断水平的提高，而且是细胞学诊断质量控制最重要的环节。（2）临床期望值过高。特别是目前液基细胞学技术的广泛应用，容易使临床忽略细胞学诊断技术本身固有的局限性。细胞学检查技术方便、无创伤，但不同于组织病理学诊断，由于技术本身的限制，细胞学诊断总是存在一定程度的假阳性和假阴性。并且在细胞学涂片的短期随访过程中，同一病人的细胞学诊断的完全符合率只有1/3左右，和组织病理学诊断的完全符合率大约也在35%左右。尽管如此，细胞学检查依然不失为宫颈癌早期诊断的最重要的方法，只是我们应该正确认识不同检查方法适用的范围。应该认识到，在宫颈癌的诊断中，细胞学方法只是一项筛查技术，尤其对于需要进行手术治疗的病人，其最终的诊断需要组织病理学进行进一步的确定。

    2、妇产科临床应该重视子宫颈细胞学检查

    由于细胞涂片质量、质量控制和细胞学诊断本身的不稳定性，长期以来，在某种程度上损伤了临床妇产科对细胞学诊断的信任；另一方面，涂片质量的不断下降，也客观上导致假阳性和假阴性率的上升。现代细胞学取样方法广泛采用了液基细胞制片的方法，极大地改善了涂片质量，但在诊断质量及其质量控制上还需要长久的努力。即便液基细胞学的方法，目前国内阳性涂片率大致在3.5％—20％之间。这种巨大的差异无疑是诊断问题。

    细胞学诊断存在的方方面面的问题，导致国内临床妇产科普遍采用了一些“代偿”的方法，最为常见的就是大量应用阴道镜＋活检，或HPV检测。在临床，这些方法无疑是好的、有效的，但作为初筛的方法显然是有缺陷的。在子宫颈病变的国内外检查程序中，细胞学检查作为最底层程序的地位是经过有效检验的。

    3、子宫颈病变组织病理学诊断的一般意义

    组织病理学诊断是宫颈癌包括其前驱病变的最终诊断，所有其它检查方法发现的异常都必须经过组织病理学的确认。要获得准确的病理组织学诊断，首先要求取样的准确性。通过阴道镜仔细的评估可以大幅度提高点活检的准确性。影响阴道镜下取样准确性的因素，一方面取决于阴道镜医生的经验和是否规范地进行检查；另一方面，HPV感染相关性病变本身容易存在的多灶性病变，不同区域的病灶其严重程度可有不同也是影响因素之一。要获得准确病理诊断的另一个重要条件是病理科要合适地处理好标本和掌握好诊断的条件。目前存在问题较多的、较普遍的是对LEEP锥切标本的处理问题，锥切标本不同于其它标本，不仅要准确地定位，以方便以后可能涉及到的残留病灶处理，而且要保证良好的切面，否则是无法判定浸润深度的。

    4、子宫颈病变组织病理学诊断中有关问题的说明

    （1）关于累腺

    CIN病灶通常较小，但随着CIN程度的加重，病灶逐渐增大。CIN3时平均可达0.25cm2，在宫颈管内可延伸达6.3mm。65％的CIN3通常会累及2个以上象限，10%-25%起源于移行带区的CIN3甚至可向宫颈管内延伸10mm，个别病例甚至可达40-50mm。94％左右的病例累及宫颈的前后唇，累及宫颈两侧部分仅为38％。同样，随着CIN程度的加重，CIN会更多更深地累及宫颈腺体，甚至主要病变位于深部腺体。在CIN3时，平均累及深度为1.2mm，最大深度为5.2-6mm。由于CIN的这种分布，给临床处理将带来：①一定程度漏误诊（如表）。②LEEP时切缘阳性。③宫颈管内或腺体深部的隐匿性癌被漏诊。

    （2）关于微小浸润癌及其测量

    微小浸润癌是一个组织学概念。

    浸润深度和盆腔淋巴转移率的关系：①浸润深度<1mm时，盆腔淋巴转移率为0.4%(1/237)。该例的实际浸润深度为0.7mm，没有血管淋巴管累及。②浸润深度为0.1-3.0mm时，盆腔淋巴转移率为1.3%(5/373)，有些文献报告为0.9%。因此，浸润不超过3mm被认为是单纯性子宫切除术“底线”。肿瘤的宽度对于手术范围的意义不统一，由于测量方法方面的问题，也并没有被广泛接受，但有学者认为，在浸润不超过3mm时，肿瘤侵犯的宽度也不超过10mm被同时认为是适合进行保守性手术的条件之一。③浸润3.1-5.0mm，淋巴转移率为6.8%（9/132）。

    （3）注意几种特别类型子宫颈癌

    包括：外生性乳头状鳞癌、恶性腺瘤（微偏腺癌）、绒毛状腺癌等，这些腺癌具有特别的临床病理学特征，需要不一样的临床处理。