女性压力性尿失禁的手术治疗
    单纯性SUI的手术方式达100多种，常用的手术方式也有10多种。按手术原理和方法，术式大体可分四类：①泌尿生殖膈成形术，包括阴道前壁修补术、尿道折叠术等。②耻骨后尿道固定悬吊术，包括固定尿道旁组织于耻骨联合的MMK术(Marshall-Marchetti- Krantz术)和固定尿道旁组织于Cooper韧带的Burch术(Burch colposuspension术)。③针刺悬吊术(needle suspension)，包括Peregra、Stamey、Gittes和Raz等术式。④尿道下段悬吊术(suburethral suspension)，包括筋膜悬吊术(Albridge Studdiford术和Millia Read术 )和复合医用材料吊带术(Sling、TVT、In-Fast、IVS、SPARC、TVT-O、MONARC)。此外尿道周围填充术(urethral bulking agents)亦作为一种保守性手术应用于临床。
    1996年Ulmsten等提出了无张力阴道带(tension-free vaginal tape，TVT)手术。几乎同时Petros也提出经阴道吊带成形术(the intra-vaginal slingplasty，IVS)。以上两种术式同属合成阴道吊带(Synthetic vaginal slings)的术式，都是通过阴道前壁的小切口和耻骨联合上方的两个小切口，于尿道中段下插入一聚丙烯吊带，重建尿道的“吊床”支持。由于IVS聚丙烯吊带编织较密网眼过小易致吊带侵蚀(erosion)，目前TVT手术应用更为广泛。TVT手术可在局麻下进行，手术时间短，并发症少，适用于初发型尿失禁、复发型尿失禁、合并ISD的初次手术的患者、合并脱垂及肥胖患者。手术治愈率为84％～91％，平均治愈率为86％。手术并发症主要有膀胱穿孔、排尿困难、重新出现的尿急、尿频逼尿肌不稳定症状、吊带侵蚀等。术后平均有5％的患者出现急迫性尿失禁的症状，其发生与逼尿肌不稳定、膀胱过度活动等因素相关。TVT术提出后，由于其手术治愈率高，并发症少，损伤小，便于操作等特点，迅速为多数医生接受，其成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术、MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术、Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固定术后又一划时代手术。它与Butch手术相比，手术治愈率差异无显著性意义，但有术中膀胱穿孔率较高的缺点，针对这一并发症又有新的术式提出。但不管怎样，该术式领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的“潮流”，一度成为妇科泌尿和盆底重建外科学领域里的“时尚”。
    随着现代生物技术的发展，吊带的材质有了很大改进，使尿失禁手术出现了革命性的变化，各种微创手术相继出现，如阴道无张力尿道悬吊术(TVT)、经阴道尿道悬吊术(IVS)、经耻骨上无张力悬吊带术(SPARC)、经闭孔尿道悬吊术(TOT)、逆向经闭孔尿道悬吊术(TVT-O)等。这些手术均采用多种聚丙烯材料作吊带，各国正在进行临床应用评估。根据吊带放置位置和穿刺路径的不同，可将手术分为以下二类。
    1.耻骨后无张力尿道中段悬吊术 主要有TVT、前路IVS和SPARC 3种：(1)TVT手术系由瑞典Ulmsten医生在1996年首先报道，手术微创，只需3个小切口，耻骨联合上方2个0.5cm小切口和阴道前壁正中1个1.5～2.0cm切口，吊带自阴道切口置入，经耻骨联合上穿出，将尿道中段抬高。术中出血、感染等并发症少，术后留置导尿和住院时间短，康复快，观察ld即可出院。采用的吊带为非吸收性，持久耐用，排斥反应小。经近10年的临床应用，已成功治疗上百万病例，平均治愈率达86％以上。手术主要治疗作用是加强尿道中段支撑，增加尿道阻力。手术最大的进步在于提出了吊带无张力置放的新观念，降低了术后排尿困难、尿道侵蚀等并发症，提高了手术治愈率。由于手术可在局麻下进行，使许多心脑肺功能减退、麻醉风险大、糖尿病、过度肥胖者都能接受手术，扩大了手术适应证。(2)前路IVS术由澳大利亚的Petros医生首先提出，该术式与IVT一样，也是通过阴道前壁的切口向耻骨联合上方的两个小切口穿刺，在中段尿道下置入吊带，恢复尿道的吊床支持。与TVT手术的区别是TVT术穿刺针较尖锐，而IVS的穿刺针头为钝性，膀胱损伤的可能性似乎小些。(3)SPARC术与TVT、
    前路IVS术的原理一样，也是采用合成的聚丙烯吊带加强中段尿道支持，但穿刺方向与前两者相反，系从耻骨联合上的小切口向阴道方向穿刺。在吊带采用的材质上，TVT术的吊带具有许多倒刺样微小结构，术后可立即固定于组织中，与纤维上皮一起生长。而前路IVS与SPARC的吊带较为光滑而致密，与上皮的亲合性似乎弱一些。
    2.经闭孔无张力尿道悬吊术 包括TOT与TVT-O二种术式。TOT手术系法国医生Emmanuel在2002年首次报道，该手术的主要优点在于无腹部切口，完全经外阴和阴道完成，是迄今报道的创伤最小的压力性尿失禁术式。其穿刺路径不经耻骨后间隙，而是经闭孔的耻骨降支，将吊带同样置于尿道中段下形成支撑。与TVT、SPARC和IVS等手术相比，穿刺路径更远离膀胱和尿道，减少了损伤、出血和血肿等并发症的发生，但近2年亦有膀胱穿孔的报道。由于临床应用时间尚短，其疗效与其他几种术式的比较尚在进一步评估中。根据术中吊带放置位置的区别，作者认为在手术适应证方面，具有尿道内括约肌功能缺陷的患者采用TVT手术更为适宜，因其吊带悬吊角度较锐；对逼尿肌不稳定的患者，采用TOT似更为合适，因悬吊角度较为平坦；对合并严重膀胱膨出患者，采用具有倒刺的TVT、TVT-O更便于纤维上皮细胞附着生长，术后吊带松脱不易复发 [4] 。
    3．改良TVT-O及“童氏前路悬吊术”（Tong’s hammock anterior,国家专利号：z1200420021306.7）[13，14]，是同济大学童晓文教授设计的符合中国国情的改良的两种治疗女性压力性尿失禁的术式，近期效果良好，改良TVT-O手术入路与TVT-O相同，是将丝线缝扎于1.5´10cm聚丙烯网片的两端替代TVT-O的网带。“童氏前路悬吊术”方法则是将一块蝶形聚丙烯补片（长度根据骨盆大小及耻骨弓夹角计算），将其4角悬吊于两耻骨降支骨膜前组织上，于尿道中段下方形成“吊床”，调整适当松紧，至没有尿液漏出为止，童式前路悬吊术的改良之处主要在于简化了手术路径，简化了以往需要进腹悬吊或经阴道作远距离穿刺的手术步骤，而其作用机理完全符Ulmsten和Petros等提出的尿道关闭的“吊床”理论，选择的悬吊作用点并非膀胱或尿道旁筋膜，而是部分骨膜组织，作用点稳定牢固，悬吊部位的组织随年龄等因素的变化影响小，从而确保疗效的长期性。手术完全可以在局麻下完成，而类似术式的手术路径复杂，有的需要进腹手术，有的要用金属钉固定于耻骨，有的要用专用穿刺设备等，不能做到真正的微创，且麻醉及手术操作要求高，并发症较多，一旦出现并发症术后处理麻烦。童式前路悬吊术基本克服了这些缺点，特别对一些年老体弱伴有合并症的病人，没有手术禁忌症，是一种值得推广的方法。

女性盆腔器官脱垂的治疗
    手术治疗的历史悠久，种类繁多。早在1850年，Riggoli描述了宫颈延长；1859年，Huquer首创了宫颈截除；1861年，在美国新奥尔良Choppins施行了第1例经阴道子宫切除术；1877年，有了LeFort阴道封闭术；1888年，Donala施行了子宫颈截除术以及Manchester手术等。这些手术几乎均延续到现在，有些问题日显突出，包括扭曲或损害了解剖，未能改善阴道上端缺陷，容易复发，有些还明显地使阴道窄缩及影响功能，甚至丧失性生活条件，有些病人术后伴阴道不适和疼痛。
    治疗POP的盆底重建手术目的有三:缓解症状、重建正常阴道的解剖、恢复阴道性功能。正是鉴于对盆底支持结构的认识及传统盆底重建外科手术后盆底器官膨出复发率比较高，近年来国内外学者以最大程度地恢复解剖、恢复功能、并要微创为原则，开展了围绕解剖的维持或缺损修复、结构重建以及替代物(mesh)应用的各种手术。近年来盆底重建手术主要包括：
    1．经阴道骶棘韧带固定术( vaginal sacrospinous ligament fixation, SSLF) : 1958年由Sederl首次提出,经多次改良后,现已成为较常用的术式,成功率85% ～90% ,略低于经腹骶骨阴道固定术,但安全性高。可行单侧或双侧固定,多行右侧固定法，但术后膀胱膨出的复发率较高(11% ) 。使用辅助缝合器可以避免分离组织所造成的损伤和定位准确,但其价格昂贵,无法推广。对于阴道短缩的患者，难以进行骶棘韧带固定术，大约4%的患者难以完成手术，据文献报道，骶棘韧带固定术后，由于阴道狭窄引起性交困难的患者可达10%。
    2．骶骨阴道固定术( sacrocol popexy) : 骶骨固定术对阴道穹窿膨出的治愈率为90%～100%,是一种治愈率很高的手术，但57%的患者术后有排便困难等问题。1950年Shuguier和Scali首次报道了经腹途径,随着腔镜外科的发展,开创了经腹腔镜途径。目前认为，经开腹优于经腹腔镜途径，但开腹手术的创伤大，住院时间长及补片侵蚀等并发症。而腹腔镜具有创伤小、伤口美容、住院时间短、并发症少、病人满意率高的优点，主要并发症有:骶前静脉出血,发生率1.12% ～2.16%。
    3．经腹或经腹腔镜子宫骶韧带阴道顶悬吊术( utero sacral ligament vault suspension) : :手术时首先寻找阴道顶和子宫骶韧带的近端,然后切开阴道顶上的腹膜，以暴露前方的耻骨宫颈筋膜和后方的直肠阴道筋膜，将这两个筋膜互相靠拢缝合后，形成新的阴道顶，并将其悬吊于宫骶韧带上。近期效果尚可，但远期复发率较高。
    4．经阴道后路悬吊带术( posteriorintravaginal slingplasty, P－IVS)：1997年由澳大利亚Petros首次报道，并取得令人满意的效果。操作用IVS导杆经直肠旁隙进入，由阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹窿间送入一8mm宽的聚丙烯吊带，形成新“韧带”以加强萎缩的宫骶韧带力量。该术式创伤少、安全、有效，总体治愈率为91% ,术后24h就能出院,术中无需输血。并发症主要有直肠损伤、血肿、感染、悬吊带排异反应等,发生率很低。
    5．改良的经后路阴道壁悬吊（posterior vaginal wall hammock,PVWH，又被称之为 “童式后路悬吊术” ）：该手术是童晓文教授于2003年自行设计的，优点是利用聚丙烯吊带形成上下两个U字形，上U字形使子宫拉长的主骶韧带部分或全部得到恢复，后穹窿变深变宽；下U字形在宫骶韧带水平形成新的肛提肌筋膜和子宫骶骨韧带。但由于未对阴道前壁进行修复，使阴道前壁相对薄弱，部分病人可再发阴道前壁脱垂或宫颈延长。
    6．PROLIFT盆底修复装置：1998年法国的盆底外科医生开始开发一种单一置入合成网片以同时支撑前壁、后壁和顶部膨出器官的方法，即Prolift网片，该项改进的技术采用一种特殊尺寸和形状的聚丙烯网片，通过网片的延长臂无张力地固定以达到解剖学修补的目的，包括穿过盆腔筋膜腱弓经闭孔在前部固定和穿过骶棘韧带经臀肌在后部固定。最近一项多中心的、687例患者应用prolift网片的回顾性研究表明，盆底器官膨出经阴道prolift网片技术治疗（TVM）的安全性高，短期并发症发生率低。器官膨出复发（OPR）及SUI复发的发生率分别为5.3%和5.4%。但令人担忧的是OPR复发以后的临床难处理及SUI复发仍需后续的尿道下吊带悬吊术，需要手术治疗的肉芽肿形成和阴道侵蚀（GF&VE）的发生率为6.7%，并且该盆底修复装置价格昂贵，推广受到很大的限制。
    7．聚丙烯网片全盆底悬吊术：该手术是童晓文教授在2005年结合中国国情设计的一种微创而又经济的术式，我们又称之为同济术式。利用一张10 ×15 cm聚丙稀网片耗材即可完成保留子宫的全盆底重建术。该术式强调盆底作为一个整体，保持其完整性及解剖复位的重要性，采用聚丙烯网片悬吊双侧子宫主韧带、骶韧带，并将网片的体部放置在盆底前腔室（阴道膀胱间隙）和盆底后腔室（直肠阴道间隙）内，将自行裁剪的蝶型聚丙烯网片并用牵引线将网片的翼部通过专用穿刺锥经闭孔和坐骨直肠窝在适当的位置对这些腔室进行支撑，同时进行肛提肌及会阴体的修复从而完成盆底三个平面的重建，如伴SUI的患者则同时行压力性尿失禁的治疗。它使损伤的盆底组织连成整体，使承受压力的面积增大，而单位面积承受的压力减小。不仅加强了宫骶韧带及阴道后壁，子宫拉长的主、骶韧带部分或全部得以恢复，后穹隆变深、变宽，避免传统手术造成的生殖器官扭曲、解剖移位所造成的一系列临床症状。对子宫主韧带、膀胱宫颈韧带也给予加固，避免了因后路悬吊造成子宫相对前倾前屈，间接增加阴道前壁的压力，而导致的宫颈在较短时间内快速延长和明显的阴道前壁膨出。